Premi Asuransi Kesehatan – Naik Tajam?

Ramai pembicaraan mengenai kenaikan premi asuransi kesehatatan secara signifikan.
Disebut naik sampai 35% bahkan hingga 80%.
Mengapa bisa begitu tinggi naiknya?

Kebetulan saya punya pengalaman langsung di dunia asuransi, sudah selama 25 tahun lebih dan sampai sekarang masih aktif, walau sudah 3/4 pensiun.

Mari kita bahas:

Yang disebut asuransi kesehatan adalah asuransi rawat inap dan asuransi penyakit kritis.
Bagaimana premi asuransi tersebut ditentukan oleh perusahaan asuransi?
Premi asuransi kesehatan dihitung berdasarkan beberapa komponen, yaitu:

  1. Data morbidity, yaitu data berapa banyak populasi orang yang masuk rumah sakit.
  2. Data jenis Penyakit
  3. Biaya perawatan total per penyakit
  4. Data diambil secara sampling dari beberapa rumah sakit secara nasional
  5. Data tersebut kemudian dianalisis secara statistik, selanjutnya biaya rumah sakit / perawatan itu  dibagi dalam kelompok umur pasien, dan umumnya dalam kelompok umur seperti ini, 0 - 5 tahun, 5-15, 15-30, 31-40, 40-50, 51-55, 56-60, 60-65, 66-70, dan sesudah itu umumnya dibagi per kenaikan umur 1 - 3 tahun.

Dari situ keluarlah biaya perawatan per kelompok umur. Data itu dapat disebut premi dasar.
Kemudian, juga diperkirakan berapa persen kira-kira dari jumlah penduduk yang akan/mampu membeli asuransi kesehatan itu.

Data tersebut kemudian ditambahkan dengan biaya overhead perusahaan asuransi, diantaranya: biaya gedung, biaya staff, biaya marketing, biaya komisi agen, biaya operasional lainnya, dan target keuntungan perusahaan asuransi. Maka keluarlah premi total asuransi.

Dari data premi dasar perusahaan asuransi juga akan menghilangkan atau mengecualikan manfaat pembayaran penyakit tertentu yang dapat membuat perusahaan asuransi rugi besar atau bahkan bangkrut. Misalnya: mengecualikan penyakit yang dikarantina pemerintah. Artinya bila timbul penyakit yang pemerintah mengeluarkan perintah karantina, maka penyakit itu tidak ditanggung perusahaan asuransi.

Nah idealnya seperti di atas.

Namun di dunia asuransi ini ada potensi bahaya, bahaya apa?

Bahaya yang disebut MORAL HAZARD. Apa itu?

Pembaca tentunya tahu atau bahkan pernah mengalami, saat seseorang sakit dan berobat ke rumah sakit, sering kali ditanya oleh dokter atau pegawai rumah sakit: "Apakah punya asuransi?", Ya kan?

Kenapa ditanya? Kan seharusnya ya punya asuransi atau tidak ya dokter dan rumah sakit tetap harus melayani dan biaya perawatan serta jenis perawatan dan obat harus sama. Kan yang menentukan bukan punya asuransi atau tidak, tetapi penyakit apa yang diderita si pasien!! Terus kenapa ditanya? Nah disinilah letaknya MORAL HAZARD.

Dokter dan rumah sakit lalu karena tahu si pasien punya asuransi, mereka seringkali melanggar etika dunia medis. Yaitu: Ada kemungkinan menaikkan biaya walau ini pasti dijawab tidak oleh dokter dan rumah sakit, namun yang paling sering adalah melakukan pemeriksaan ini itu yang tidak betul-betul perlu secara medis (dalam arti tidak terkait dengan penyakit si pasien). Terus juga pasien yang tidak perlu rawat inap, sering sekalian disuruh rawat inap.

Itu moral hazard dari pihak penyedia rawat medis. Bagaimana dengan moral hazard pasien? Apakah pasien yang membeli asuransi kesehatan semua tidak bisa punya moral hazard? Jawabannya: Banyak yang punya moral hazard. Kok bisa? Ya, bisa. Contoh: Pertama, karena tahu akan dibayar asuransi dokter suruh periksa ini itu, ya ikut saja, karena tokh tidak keluar biaya sendiri. Kedua, malah si pasien minta kontrol ini itu sekalian. Contoh: Keluhan sakit pencernaan, sekalian minta test jantung, minta test paru-paru dan/atau lainnya. Ketiga, yang juga sering terjadi yaitu medical check up. Umumnya medical check up tidak ditanggung oleh perusahaan asuransi, namun si pasien (dengan bantuan si dokter) pura-pura ada keluhan di pencernaan, lalu dilakukanlah endoscopy dan colonoscopy, hasilnya tidak ada penyakit!. Lalu klaim asuransi: Si pasien (pembeli asuransi) bilang lah kan itu hak gua dong!

Ini berakibat klaim ke perusahaan asuransi menjadi membengkak di luar perhitungan premi yang disebutkan di atas. Akhirnya perusahaan asuransi merugi. Nah, namanya perusahaan kan bukan lembaga sosial, ya tentu tidak mau rugi mereka. Jadi apa yang dilakukan? Ya otomatis menaikkan premi.

Kenaikan premi asuransi kesehatan secara signifikan (besar) ini juga di Singapore beberapa tahun lalu, mencapai 35-60%. Kenaikan yang terjadi di seluruh perusahaan asuransi. Bahkan premi asuransi kesehatan yang menggunakan dana pensiun untuk membeli juga naik. Dan kenaikan itu disetujui departemen kesehatan pemerintah. Di samping kenaikan premi juga diberlakukan aturan bahwa semua asuransi kesehatan harus ada sekian persen yang harus dibayar oleh pemegang polis. Misalnya 5-20% dari biaya ditanggung pemegang polis. Loh kok begitu? ya supaya si pasien berpikir sebelum menyetujui semua pemeriksaan yang diusulkan penyedia rawat medis. Juga dokter dan rumah sakit yang over-charged akan kena penalti atau black list.

Tentu ada yang bertanya juga: Apakah karena si A klaim lalu premi bisa dinaikkan sepihak atau secara individual, dalam arti premi si A tahun depan akan dinaikkan? Secara umum perusahaan asuransi untuk asuransi kesehatan tidak akan menaikkan premi secara individual, jadi tidak akan menaikkan premi berdasarkan sejarah klaim si A itu. Premi umumnya naik secara across the board, artinya semua pemegang asuransi yang sama, baik pernah klaim atau tidak akan naik semuanya.

Ada kekecualian disini, yaitu: jika anda memiliki polis asuransi kesehatan secara kelompok yang dibayarkan oleh perusahaan. Misalnya anda bekerja di perusahaan X, maka jika ada banyak klaim dari perusahaan X, tahun berikutnya premi asuransi kesehatan perusahaan X itu akan naik.

Demikian penjelasan saya.


Salam Sehat Selalu, MMB (Mari Maju Bersama)
GTL, 250202-15:31WIB